Magazin für Psychologie

W en gibt es in mir? Eine zerfallene Identität, das ist das Kennzeichen der Dissoziativen Identitätstörung (American Psychiatric Association, 1994). Ein relevanter Teil der Gesamtpopulation – 1,5 Prozent nach Johnson und Kollegen (2006) – sind davon betroffen. Aber was genau verbirgt sich hinter dieser faszinierenden Störung?

Was steckt hinter dem Film «Split»?

Der bekannte Film Split von M. Night Shyamalan basiert auf der wahren Geschichte von Billy Milligan, einem US-amerikanischen Kriminellen, der an einer dissoziativen Identitätsstörung leidet. Nachdem er verschiedene Straftaten begangen hatte, wurde er schliesslich aufgrund von drei Vergewaltigungen an Universitätsstudent*innen verhaftet. Er war die erste Person in den Vereinigten Staaten, die aufgrund ihrer Unzurechnungsfähigkeit für schuldigunfähig gehalten wurde (Keyes, 2018). Billy Milligan wurde am 4. Februar 1955 in Miami Beach geboren. Er hatte eine unglückliche Kindheit, die unmittelbar von einem schweren Verlust geprägt war: Im Alter von vier Jahren verlor er seinen Vater, der Selbstmord beging (Keyes, 2009). Dieses Ereignis markiert die ersten Symptome der Dissoziation. Die endgültige Dissoziation erfolgt jedoch im Alter von 9 Jahren nach körperlicher Gewalt und sexuellem Missbrauch durch seinen Stiefvater, Chalmer Milligan. Die Aufspaltung in vierundzwanzig verschiedene Persönlichkeiten hilft ihm, seine innere Welt zu schützen und dient als Schutzschild vor der äusseren Welt. Im Alter von 16 Jahren unternimmt er einen Selbstmordversuch, indem er versucht, sich vom Schuldach zu stürzen. Regen, eine der Persönlichkeiten, greift ein, um ihn an der Tat zu hindern (Keyes, 2009). Nach diesem Ereignis wird Billy sieben Jahre lang von den dominanten Persönlichkeiten im «Schlaf» gehalten, weil sie befürchten, dass er erneut versuchen könnte, sich umzubringen. Sein soziales Leben wird von den verschiedenen Persönlichkeiten gelebt, die sich je nach Situation abwechseln.

Während des Prozesses wegen der begangenen Straftaten streitet Milligan die Anklagen nicht ab, behauptet aber weiterhin, sich nicht an die begangenen Taten erinnern zu können. Die Psychiaterin Dorothy Turner entdeckt die Existenz mehrerer Persönlichkeiten, darunter David, der die Existenz der anderen aufdeckt (Keyes, 2009).

Anfänglicher Skeptizismus

Vor Billy wurden schon einige Fälle von Personen mit DID bekannt. Die ersten wurden Anfang 1800 beschrieben (z. B. Mitchill, 1816) und bis Ende des 19. Jahrhunderts litten nur wenige Personen unter multiple personality disorder (MPD) – so wurde die Störung früher bezeichnet. Diese «neue Störung» bekam grosse Aufmerksamkeit, vor allem in Frankreich (Merskey, 1992), wo hospitalisierte Strukturen wie das Salpêtrière diese Patient*innen aufnahmen, ihr Störungsbild untersuchten und mit möglichen Behandlungsmethoden experimentierten (Seilhean, 2020). Die Anzahl von Patient*innen mit MDP wuchs, seit dem Prince im Jahr 1908 seine Sammlung über 24 Fälle publizierte und eskalierte nachdem das Buch The three faces of Eve (1957) veröffentlicht wurde. In diesem Buch geht es um eine Frau mit gespaltener Persönlichkeit, die nach der Bewältigung ihres kindlichen Traumas plötzlich wieder ganz war. Seitdem gibt es Psychiater*innen, die behaupten, dass sie Dutzenden von Patient*innen diagnostiziert und geheilt haben (z. B. Kluft, 1982).

Einige Experten waren aber skeptisch gegenüber der Diagnose der MDP und vermuteten, dass sie von Ärzt*innen erfunden worden sei (Hacking, 1986). Zum Beispiel Merskey (1992) analysierte verschiedene Fälle und fand vermeintlich alternative Erklärungen, wie die hysterische Amnesie, die Schaffung neuer Identitäten unter Hypnose durch Suggestivfragen oder die Fehlinterpretation einer bipolaren Störung. Andere meinen, dass das Konzept im 18. Jahrhundert entwickelt wurde und die Störung vorher fälschlicherweise als Psychose oder Besessenheit interpretiert wurde (Hacking, 1875).

Von «Multiple personality disorder» zu «dissoziative Identitätsstörung»

1980 wird MPD eine offizielle Diagnose im Manual der psychischen Störungen DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) und es bleibt einerseits ein extrem faszinierendes Phänomen, anderseit gab es einige Skeptiker*innen. In der sukzessiven Version des DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) wurde die Bezeichnung von MPD in Dissoziative Identitätsstörung (DID) geändert, die bis zur heute aktuellen Version beibehalten wurde.

Diese Veränderung des Namens ist Ausdruck eines grundlegenden Wandels in der Sichtweise der Störung. Sie wird nicht mehr als eine Proliferation verschiedener Persönlichkeiten gesehen, sondern eher als eine Fragmentierung der eigenen Identität (American Psychiatric Association, 1994). Dadurch wird betont, dass es sich um ein unfreiwilliges und unbewusstes Phänomen handelt (Laycock, 2015). Dazu wurden spezifische Kriterien für die Diagnose der DID hinzugefügt.

Was kennzeichnet die Störung?

Wie der Name bereits andeutet, ist die DID eine Dissoziation oder Zerlegung des Selbst. Das DMS-5 legt Kriterien, um DID zu diagnostizieren fest.

Das erste Kriterium ist, dass es mindestens zwei distinkte Persönlichkeitzustände – Alter Egos – gibt, je mit einem eigenen Gedächtnis, Gedanken und Wahrnehmungen, die die Kontrolle über das Verhalten wechselseitig übernehmen (American Psychiatric Association, 2013). Die betroffenen Personen erleben eine Diskontinuität des Selbst und der Handlungsfähigkeit: Sie können andere Kleider tragen und plötzlich nicht mehr in der Lage sein, das Auto zu fahren.

Das zweite Kriterium betrifft die Amnesie (American Psychiatric Association, 2013). Betroffene haben signifikante Gedächtnislücken über das Selbst, den Alltag oder die traumatischen Erfahrungen. Da die Identitäten ein eigenes Gedächtnis haben, können sie etwas machen, woran sie später jedoch keine Erinnerung haben, was sie unehrlich erscheinen lässt (Leonard & Tiller, 2016). Die anderen Persönlichkeitszustände sind nicht immer unbewusst, während einer der Alter Egos die Kontrolle hat: Es kommt vor, dass Identitäten passiv zusehen, was passiert, ohne eingreifen zu können (Dell, 2016).

Trance und Besessenheit

Die Dissoziative Identitätsstörung ist Teil der dissoziativen Störung, die auch die Trance- und Besessenheitszustände enthält (American Psychiatric Association, 2013). Diese zwei Störungen ähneln sich in grossen Teilen: Beide sind durch unwillkürliche und abrupte Wechsel der eigenen Identitäten charakterisiert. Sie differenzieren sich, indem bei der dissoziativen Identitätsstörung die alternative Identität als internal – als Persönlichkeit – eingeordnet wird, während bei der anderen die Identität als external erlebt wird, also als ein externes «Jemand» (Overkamp, 2005).

Ätiopathogenese

Wo liegen die Ursachen für diese psychische Störung? Es gibt zwei Ansätze, um die Entwicklung dissoziativer Zustände zu verstehen. Der eine Ansatz nimmt an, dass Dissoziation als Reaktion auf ein Trauma zurückzuführen ist, wohingegen der andere Ansatz annimmt, dass sie auf bestimmte primäre Persönlichkeitsmerkmale zurückzuführen ist. Der erste Aspekt führt zur Entstehung von dissoziativen Symptomen im pathogenetischen Zusammenhang mit akuten oder posttraumatischen Belastungsstörungen. Der zweite Aspekt bezieht sich auf dissoziative Tendenzen in der normalen Persönlichkeit und stellt Bezüge zu anderen Persönlichkeitskonstrukten wie der Fantasiebegabung her. Beide Aspekte beinhalten also normale und traumatische psychologische Faktoren (Kapfhammer, 2017). Diese beiden Ansätze beschreiben dementsprechend die Ursache für das Leben mehrerer Identitäten in einem einzigen Körper.

Wer sind all die Alter Egos?

Eine Person mit dissoziativer Identitätsstörung ist durch multiple Persönlichkeitszustände gekennzeichnet, die als Alter Egos bezeichnet werden können. Es handelt sich um getrennte Identitäten, die je nach Situation den Körper übernehmen und unabhängig voneinander funktionieren können. Alle zusammen bilden die gesamte Persönlichkeit des Individuums (American Psychiatric Association, 2013). Die Alter können unterschiedliches Alter, Geschlecht und Namen haben, sie können unterschiedliche Einstellungen und Wahrnehmungen der Realität, sowie unterschiedliche Erinnerungen haben. Van der Hart und Kolleg*innen (2006) unterscheiden zwischen scheinbar normalen Teilen und emotionalen Teilen. Im ersten Fall handelt es sich um eine Identität, die das alltägliche Leben bewältigt und normalerweise keine Traumaerinnerungen aufbewahrt hat. Die zweite Identität hingegen ist eng mit traumatischen Erinnerungen verbunden und bleibt oft in der Erinnerung verhaftet, ohne zu merken, wie die Zeit vergeht (Haddock, 2001).

Howell (2011) stellt fest, dass die Anzahl der Alter in einem DID-System normalerweise in die Dutzende geht. In einigen Fällen handelt es sich um mehrfache Alter Egos, die viele Identitäten haben, in manchen Fällen sogar bis zu hundert (diese hohe Zahl ist wahrscheinlich auf hoch organisierten Missbrauch zurückzuführen, wie z. B. Sektenmissbrauch, rituellen Missbrauch, Pädophilie oder andere Formen extremen, sadistischen Missbrauchs, der sich über lange Zeiträume erstreckt und oft mehrere Täter*innen miteinbezieht (Miller, 2014)). Die Anzahl der Alter Egos, deren sich eine Person mit DID bewusst ist, nimmt während der Behandlung oft zu. In einer Studie von Coons und Kolleg*innen (1988), wurde festgestellt, dass zum Zeitpunkt der Diagnose im Durchschnitt zwei bis vier Identitäten bestanden, während sich im Verlauf der Behandlung 13 bis 15 Identitäten herausbildeten. Das bedeutet nicht, dass die Behandlung die Entstehung neuer Persönlichkeiten verursacht hat. Stattdessen bedeutet es, dass vorhandene andere Persönlichkeiten sich in der Lage fühlen, während einer Psychotherapie aufzutauchen, wenn sie etwas mitteilen möchten oder wenn sie durch etwas ausgelöst werden (Haddock, 2001).

Therapien

Kann DID behandelt werden? Ja, es gibt international anerkannte Guidelines (International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011) mit wichtigen Hinweisen, die Kliniker*innen und Psychotherapeut*innen helfen. Symptome können verbessert und die Funktionsfähigkeit kann erhöht werden (Brand, Loewenstein, & Spiegel, 2014).

Die Hauptmethode zur Behandlung der DID laut den Guidelines ist die Gesprächstherapie. Nach Kluft (1993a) ist das Ziel die endgültige Fusion aller Identitäten, sodass sich die Person wieder einheitlich fühlt. Trotzdem sind viele Patient*innen dazu nicht in der Lage oder sind nicht gewillt, die Alter Egos zu fusionieren. In diesen Fällen ist das Ziel der Therapie eine bessere Integration, Kommunikation und Harmonie zwischen den Alter Egos zu erwirken, mit einem festen und stabilen Selbstverständnis (vgl. Guidelines). Es ist ein langer Prozess, da jede Identität eine eigene Rolle, ein eigenes Gedächtnis, und manchmal verschiedene Alter und Geschlechter hat. Laut Ellason und Ross (1997) erreicht jede*r fünfte Patient*in die endgültige Fusion, wobei unklar bleibt, wie häufig dies das Ziel der Therapie ist.

Laut den Guidelines kann es erforderlich sein, die traumatischen Erfahrungen zu verarbeiten und unter einer einheitlichen Perspektive zu vereinigen. Die Hypnose könnte sowohl für die Behandlung der Traumata (Dell & O’Neil, 2010), als auch für die Amnesie hilfreich sein (Brown, Scheflin, & Hammond, 1998). Die Verabreichung von Medikamenten ist laut den Guidelines nicht empfohlen, ausser wenn sie für andere koexistierende Störungen nötig sind.