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Wandel

Genug klassifiziert?

Neuerungen und Revision des ICD-Klassifikationssystems von Krankheiten
Illustration einer Reiher Personen in pixel-Optik
Bilder: Janice Lienhard

Am 1. Januar 2022 wurde die ICD-11 weltweit von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingeführt. Was sind aber nun die Vor- und Nachteile solch eines Klassifikationssystems und was sind die Neuerungen der elften Revision?

Das Klassifikationssystem hat seinen Ursprung im 19. Jahrhundert (Raminani, 2023). Die Bertillon-Klassifikation aus dem Jahre 1893 stellte eines der ersten systematischen Verzeichnisse von Todesursachen dar. Der Statistiker und Demograph Jacques Bertillon nutzte dabei Daten aus verschiedenen Ländern, um eine einheitliche Klassifikation in einer standardisierten Sprache zu etablieren. Die Klassifikation wurde von Kanada, den USA und Mexiko international bekannt gemacht und alle zehn Jahre überarbeitet. Die WHO übernahm ab 1948 die Verantwortung, was zu zunehmender Detailgenauigkeit führte (Raminani, 2023). Die ICD gilt heute als eine der zentralen Klassifikation der internationalen WHO-Klassifikationsfamilie (WHO-FIC).

D ie ICD-11 ist die revidierte Fassung der internationalen statistischen Klassifikation von Krankheiten und verwandten Gesundheitsproblemen (World Health Organization, 2024). Da die offizielle Übersetzung erst nächstes Jahr vorliegen wird, dauert es noch, bis die neue Version auch für das Schweizer Gesundheitssystem verbindlich ist. Die Revision umfasst nicht nur überarbeitete Diagnosen, sondern auch neue Diagnosen. Neu werden psychische Erkrankungen unter dem Kapitel 6 zusammengefasst, welches mentale, behaviorale und neurologische Störungsbilder enthält. Die Entwicklung dieses Kapitels wurde geprägt von einem erhöhten Fokus auf den klinischen Nutzen, die wissenschaftliche Validität und kulturübergreifende Anwendbarkeit. Erste Gespräche über die Revision wurden um 2005 organisiert, wobei die elfte Fassung erst 2019 von der World Health Assembly verabschiedet wurde (Chute & Çelik, 2021; Harrison et al., 2021).

Nutzen und Schaden des kategorialen Diagnostikansatzes

Die ICD-11 orientiert sich am kategorialen Diagnostikansatz der klinischen Psychologie. Dieser Ansatz nimmt qualitative Unterschiede zwischen Diagnosen an, indem er psychische Störungen als diskrete, voneinander unterscheidbare Kategorien betrachtet. Diese klaren Grenzen ermöglichen eine eindeutige Klassifikation der Störungsbilder. So sind sowohl charakteristische diagnostische Kriterien als auch Ausschlusskriterien für eine exakte Diagnose in der Krankheitsdefinition vermerkt (Petermann et al., 2018).

Dieser Ansatz ist hilfreich für die internationale Standardisierung, da Informationen zusammengefasst und verallgemeinert werden (Petermann et al., 2018). Somit wird die Kommunikation zwischen Fachpersonen verbessert. Störungen werden durch eine alphanumerische Kodierung systematisch repräsentiert (WHO, 2024). Dies vereinfacht den Austausch von Gesundheitsinformationen zwischen verschiedenen Institutionen (Petermann et al., 2018). Die klaren Krankheitsdefinitionen erleichtern zudem die Durchführung von Studien zu psychischen Störungen (Petermann et al., 2018).

Jedoch wird auch Kritik am Klassifikationssystem ausgeübt. Vereinfachende Klassenzuweisungen und diagnostische Vergröberungen könnten dazu führen, dass individuelle Unterschiede Gefahr laufen, übersehen zu werden, was einen Informationsverlust mit sich zieht (Petermann et al., 2018). Die Entscheidung, ob eine Person mit einer Störung diagnostiziert wird oder nicht, bleibt dichotom. Diese bleibende Grenze zwischen Erkrankung und Normalität wird kritisiert und erscheint arbiträr, da auch Studien auf ein Kontinuum hinweisen (Ofrat et al., 2018; Skuban-Eiseler, 2021). Störungen werden von den Betroffenen als normaler Teil des Lebens angesehen und nicht als Abweichung von der Normalität (Skuban-Eiseler, 2021). Besonders psychische Erkrankungen werden von Betroffenen nicht als etwas qualitativ anderes als Gesundheit wahrgenommen, sondern als extremere Ausprägungen einer Dimension (Faller, 2019).

«We are much too much inclined in these days to divide people into permanent categories, forgetting that a category only exists for its special purpose and must be forgotten as soon as that purpose is served»

Dorothy L. Sayers, 1893-1957

Die kategoriale Klassifikation begünstigt auch Stigmatisierung (Petermann et al., 2018). Die Diagnosen könnten als ein umfassendes «Etikett» angesehen werden und bedrückend für die betroffene Person wirken (Petermann et al., 2018). Betroffene kämpfen oftmals in der Gesellschaft gegen Diskriminierung, Ausgrenzung und die voreiligen Urteile anderer Personen an. Im Falle eines dichotomen Krankheitsbilds besteht auch die Gefahr, dass nur noch die Diagnose gesehen wird und nicht mehr der Mensch dahinter. Merkmale werden bei der kategorialen Diagnostik entweder als «vorhanden» oder «nicht vorhanden» betrachtet (Faller, 2019). Der Fokus auf ein dichotomes Krankheitsbild birgt einige Nachteile, wie die Vernachlässigung von Details, sodass Möglichkeiten zur Gesundheitsförderung und individuellen Betreuung verpasst werden. Diagnosen erfassen eine erkrankte Person nie als Ganzes, sondern lediglich die Kriterien.

Dimensionales Konzept der Persönlichkeitsstörungen

Die beschriebene Kritik führte unter anderem zu Änderungen der Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen in der ICD-11. Ein dimensionaler Ansatz wurde eingeführt, bei dem Betroffene eine Diagnose auf einem Kontinuum erhalten, basierend auf dem Schweregrad der allgemeinen Kriterien. Das Persönlichkeitsprofil wird in die Dimensionen «Negative Affektivität», «Antagonismus», «Verschlossenheit», «Enthemmtheit» und «Psychotizismus» eingeteilt. Bei hohem Schweregrad wird auch auf Borderline-Störung (BPD) überprüft. BPD wird als einzige Kategorie beibehalten, da die Störung gut erforscht ist und konkrete Therapiemöglichkeiten dazu existieren (Renneberg & Herpertz, 2021). Um Kliniker*innen zu ermutigen, Diagnosen nicht als Checkliste zu sehen, sondern achtsamer auf individuelle Bedürfnisse einzugehen, verzichtet die ICD-11 neu auch auf operationalisierte Krankheitsdefinitionen in Form von Symptomauflistungen.

Neue Diagnosen

Die neuen Diagnosen im Kapitel 6 der ICD-11 beinhalten unter anderem die komplexe posttraumatische Belastungsstörung (KPTBS), die Computerspielsucht und den selektiven Mutismus. Unter letzterem wird verstanden, dass Betroffene trotz genügender Sprachkenntnisse permanent nur in bestimmten sozialen Situationen sprechen (Melfsen & Walitza, 2021). Diese neue Diagnose gehört zu den Angststörungen (World Health Organization, 2024). Die Kendall-Kriterien galten als Leitfaden dafür, welche Diagnosen neu ins Klassifikationssystem aufgenommen wurden. Zu den Voraussetzungen zählen eine vorhandene Akzeptanz bei Expert*innen, eine eindeutige Symptomkonstellation, einheitliche ursächliche Faktoren, ein typischer Verlauf und vorhandene Therapieverfahren für die Diagnose. In der ICD-11 gibt es mehr als 200 Diagnosen zu psychischen Erkrankungen. In einer Vorstudie des Revisionsprozess wurden Psychiater*innen befragt, wie viele Diagnosen im Klassifikationssystem erwünscht wären. Fast 90 Prozent der Befragten bevorzugten eine Klassifikation mit zehn bis hundert Kategorien (Reed et al., 2011).

Feedback der Betroffenen & klinischer Nutzen

Während des Revisionsprozesses wurden auch Betaversionen mit Diagnosevorschlägen publiziert. In diesen Versionen gab es auch eine Feedback-Option. Dabei wurden nicht nur die Rückmeldungen von Anwender*innen einbezogen, sondern auch jene von Betroffenen. Dies führte dazu, dass die Sprache stärker für eine allgemeine Verständlichkeit angepasst wurde (Hackmann et al., 2019). Zur Prüfung des klinischen Nutzens wurden die Diagnosevorschläge vom Global Clinical Practice Network (GCPN) anhand von Online-Studien überarbeitet. Das Netzwerk umfasst über 13'000 Kliniker*innen aus 151 Ländern, die alle ihre eigenen klinischen Erfahrungen einbringen konnten. Die Studien wiesen eine höhere Übereinstimmung bezüglich der Diagnosen der ICD-11 auf als bezüglich der Diagnosen der ICD-10 (Keeley et al., 2016).

Fazit

Die ICD-11 verbessert die Kommunikation im Gesundheitswesen und sammelt statistische Informationen für internationale Vergleiche. Diagnosen bilden Symptomkomplexe kompakt ab. Dies ist mit einem Informationsverlust verbunden. Daher ist die individuelle Betrachtung der Betroffenen entscheidend. Die empfohlenen Therapieimplikationen sind dabei keine universellen Lösungen, aber mögliche Ausgangspunkte (Petermann et al., 2018). Die Klassifikation bleibt relevant für verschiedene Berufsgruppen (Petermann et al., 2018). Neuerungen im Bereich der Persönlichkeitsstörungen spiegeln den Einfluss der Kritik am kategorialen Konzept wider, indem ein dimensionaler Ansatz eingeführt wurde (Renneberg & Herpertz, 2021). Dies soll auch gegen die Stigmatisierung helfen. Es ist wichtig, Kategorisierungen als Vereinfachung zu erkennen. Betroffene mit einer Diagnose sind dabei nicht in eine Schublade zu stecken, da individuelle Unterschiede berücksichtigt werden müssen (Petermann et al., 2018). Diagnosen definieren nicht die Identität. Die zunehmenden Hinweise für den dimensionalen Ansatz fordern zu einem Umdenken weg von der kategorialen Perspektive auf (Skuban-Eiseler, 2021).

Zum Weiterlesen

Referenzen

  • Chute, C. G., & Çelik, C. (2021). Overview of ICD-11 architecture and structure. BMC Medical Informatics and Decision Making, 21(S6), 378. https://doi.org/10.1186/s12911-021-01539-1
  • Faller, H. (2019). Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit. In H. Faller & H. Lang (Eds.), Medizinische Psychologie und Soziologie (pp. 3–14). Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-57972-5_1
  • Hackmann, C., Balhara, Y. P. S., Clayman, K., Nemec, P. B., Notley, C., Pike, K., Reed, G. M., Sharan, P., Rana, M. S., Silver, J., Swarbrick, M., Wilson, J., Zeilig, H., & Shakespeare, T. (2019). Perspectives on ICD-11 to understand and improve mental health diagnosis using expertise by experience (INCLUDE Study): An international qualitative study. The Lancet Psychiatry, 6(9), 778–785. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30093-8
  • Harrison, J. E., Weber, S., Jakob, R., & Chute, C. G. (2021). ICD-11: An international classification of diseases for the twenty-first century. BMC Medical Informatics and Decision Making, 21(S6), 206. https://doi.org/10.1186/s12911-021-01534-6
  • Keeley, J. W., Reed, G. M., Roberts, M. C., Evans, S. C., Robles, R., Matsumoto, C., Brewin, C. R., Cloitre, M., Perkonigg, A., Rousseau, C., Gureje, O., Lovell, A. M., Sharan, P., & Maercker, A. (2016). Disorders specifically associated with stress: A case-controlled field study for ICD-11 mental and behavioural disorders. International Journal of Clinical and Health Psychology, 16(2), 109–127. https://doi.org/10.1016/j.ijchp.2015.09.002
  • Melfsen, S., & Walitza, S. (2021). Selektiver Mutismus. In T. Schnell & K. Schnell (Eds.), Handbuch Klinische Psychologie (pp. 1–23). Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-45995-9_2-1
  • Ofrat, S., Krueger, R. F., & Clark, L. A. (2018). Dimensional approaches to personality disorder classification. In Handbook of personality disorders: Theory, research, and treatment (2nd ed., pp. 72–87). W. J. Livesley & R. Larstone (Eds.).
  • Petermann, F., Maercker, A., Lutz, W., & Stangier, U. (2018). Klinische Psychologie – Grundlagen (2nd ed.). Hogrefe. https://doi.org/10.1026/02783-000
  • Raminani, S. R. (2023). International Classification of Diseases. In Britannica. https://www.britannica.com/topic/International-Classification-of-Diseases#ref312460
  • Reed, G. M., Correia, J. M., Esparza, P., Saxena, S., & Maj, M. (2011). The WPA‐WHO Global Survey of Psychiatrists’ Attitudes Towards Mental Disorders Classification. World Psychiatry, 10(2), 118–131. https://doi.org/10.1002/j.2051-5545.2011.tb00034.x
  • Renneberg, B., & Herpertz, S. (2021, March 2)._ Dimensionale Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen in ICD-11 und DSM-5_ [Interview]. https://www.hogrefe.com/de/thema/dimensionale-diagnostik-der-persoenlichkeitsstoerungen
  • Skuban-Eiseler, T. (2021). Der Graubereich zwischen psychischer Gesundheit und psychischer Erkrankung – ein zu weites Feld? Ethik in der Medizin, 33(3), 353–368. https://doi.org/10.1007/s00481-021-00625-2
  • World Health Organization. (2024). International Classification of Diseases Eleventh Revision (ICD-11) [dataset]. https://icd.who.int/