Magazin für Psychologie

D ie Psychoanalyse ist nicht wissenschaftlich. Ihre Theorien sind überholt und mehrfach widerlegt. Viel zu intellektuell. Immer geht es nur um Sex. Es gibt heutzutage viel effizientere Therapieverfahren. Mit diesen und vielen weiteren Vorurteilen räumen die beiden promovierten Psychotherapeut*innen und Psychoanalytiker*innen Cecile Loetz und Jakob Müller in den mittlerweile über 100 erschienenen Folgen gründlich auf. Gleichzeitig stellen sie sich nicht ohne Selbstkritik wichtigen Fragen. Wer kann sich eine Psychoanalyse leisten? Für wen ist eine Psychoanalyse passend? Wie offen ist die Psychoanalyse für neue Erkenntnisse? Und in welchem Rahmen kann sie ihre heilsame Wirkung entfalten?

In ihrem Podcast bringen Cecile und Jakob uns die teilweise komplexen Theorien der Psychoanalyse auf zugängliche und anschauliche Weise näher. Es empfiehlt sich mit der ersten Folge zu beginnen, da die Folgen teilweise aufeinander aufbauen. Besonders spannend sind aber auch die anonymisierten Fallgeschichten aus der Praxis. In fünf sehr berührenden Folgen lernen wir zum Beispiel Tom kennen. Tom leidet an einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung. Er hat Beziehungsschwierigkeiten und hat immer wieder depressive Symptome. Zwischen ihm und seinem Therapeuten entsteht zunächst ein Machtkampf, der die Therapie von Anfang an aufs Spiel setzt. Oder Bian, ein junges psychotisches Mädchen, das von ihrer Familie auf die Akutstation gebracht wird. Wie gelingt es der Stationsärztin und Psychoanalytikerin, mit Bians Innenwelt in Kontakt zu kommen? Kann Bian auf der Station Fortschritte machen?

Aber erst mal noch mal einen Schritt zurück. Was verstehen wir heute eigentlich genau unter Psychoanalyse und was bringt sie wirklich?

Was ist moderne Psychoanalyse?

Wie Cecile und Jakob in Folge 1 darlegen wird die Psychoanalyse fälschlicherweise oft ausschliesslich mit Sigmund Freud in Verbindung gebracht. Und obwohl die Psychoanalyse ihrem Begründer viel zu verdanken hat, hat sie sich wie jede andere Wissenschaft stark weiterentwickelt. Da sind zum Beispiel Anna Freud, Melanie Klein und Donald Winnicott, Pionier*innen der Kinderanalyse wie etwa Erik Erikson, Erich Fromm, Michael Balint. Oder Peter Fonagy, Otto Kernberg, Jessica Benjamin und Cord Benecke, zeitgenössische Psychoanalytiker*innen aus London, New York und Kassel. Um nur einige bekannte Namen zu nennen.

Weltweit existieren verschiedene psychoanalytische Schulen und jede Psychoanalytiker*in entwickelt im Laufe ihrer therapeutischen Tätigkeit ihre ganz eigene psychoanalytische Haltung. Die Psychoanalyse zeichnet sich seit jeher durch ihre Vielfältigkeit aus. Doch was verbindet die verschiedenen Schulen und Haltungen?

Aus psychoanalytischer Perspektive sind psychische Symptome keine Störungen, sondern sie hatten einmal einen Sinn. Psychoanalytiker*innen gehen davon aus, dass es gute Gründe für die Entwicklung psychischer Symptome gab, doch sie sind uns nicht mehr bewusst. Sie waren oft so schmerzhaft, dass wir sie verdrängt haben. Wobei es oft die Gefühle sind, die wir verdrängt haben, nicht die eigentlichen Erinnerungen, wie Cecile und Jakob in Folge 1 weiter erklären. Deshalb ist auch die kognitive Erkenntnis über einen Zusammenhang oft noch nicht heilsam. Die Erinnerungen müssen mit den verdrängten Gefühlen in Einklang gebracht werden damit sie integriert werden können, wie in Folge 3 zur Verdrängung beschrieben wird. Dies geschieht in der therapeutischen Behandlung. Vielmehr sollte man sagen, dies geschieht in der therapeutischen Beziehung. Psychoanalyse ist in erster Linie Beziehungsarbeit, denn «Bindung ist der Stoff, aus dem die Seele ist», wie es im Titel von Folge 21 so schön heisst.

Die Gefühle des Therapeuten sind dabei sein Instrument. Aus diesem Grund durchlaufen Psychoanalytiker*innen mehrjährige intensive Lehranalysen (oft mindestens 500 Stunden). Sie sind darauf geschult, ihre eigenen Gefühle von denen ihrer Patient*innen zu unterscheiden, die diese auf sie übertragen. Wir übertragen alle ganz automatisch unsere gemachten Beziehungserfahrungen auf andere Menschen. Wie eine Schablone. Wenn diese Schablone jedoch starr ist und keine Angleichung an die Realität mehr stattfindet bzw. nur ein unzureichende, führt dies zu zwischenmenschlichen Konflikten. Die Gefühle, die bei der Therapeutin als Reaktionen auf die Übertragungen der Patient*innen entstehen bezeichnen Psychoanalytiker*innen als Gegenübertragungen, wie in Folge 2 erklärt wird. Diese Gegenübertragungen können aufschlussreiche Informationen über die Konflikte geben, mit denen der Patient unbewusst ringt. Denn zentral für die Entstehung psychischer Symptome sind innere und zwischenmenschliche Konflikte. So ist der Mensch aus psychoanalytischer Sicht ein konflikthaftes Wesen. Das Leben ist ambivalent und von Beginn an ringen wir mit unseren Wünschen und der Realität. Und nicht immer gibt es eine befriedigende Lösung. Dies aushalten zu können ist eine wesentliche Fähigkeit, die Patienten im Laufe einer erfolgreichen psychoanalytischen Behandlung erwerben. Die Psychoanalyse ist kein Wundermittel, aber sie hilft dabei, einen reiferen Umgang mit inneren und zwischenmenschlichen Konflikten zu entwickeln.

Im Gegensatz zu Freud, der dachte, dass die Psychoanalyse nur neurotischen Patient*innen helfen könne, gibt es seit der Entstehung der Psychoanalyse viele verschiedene analytisch basierte Behandlungsansätze für schwere psychische Störungen. Beispielsweise die Traumtherapie von Sandor Ferenczi. Oder die Übertragungsfokussierte Psychotherapie nach Otto Kernberg zur Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen wie die Borderline- oder die narzisstische Persönlichkeitsstörung, deren Wirksamkeit in verschiedenen Metaanalysen nachgewiesen wurde, zum Beispiel in der Studie von John Christopher Perry und Kollegen aus dem Jahr 1999 (Perry et al., 1999) oder in der Arbeit von Falk Leichsenring und Eric Leibing aus dem Jahr 2003 (Leichsenring und Leibing, 2003). Was uns gleich zu einer weiteren wichtigen Frage bringt.

Ist die Psychoanalyse evidenzbasiert?

Die kurze Antwortet lautet ja. Evidenzbasierung ist ein Begriff aus der Medizin und drückt aus, dass Therapieverfahren nur angewendet werden dürfen, wenn ihre Wirksamkeit und Nachhaltigkeit wissenschaftlich belegt wurde. In Deutschland gilt die Psychoanalyse seit 1967 als Kassenleistung und auch in der Schweiz werden psychoanalytische Psychotherapien von den Krankenkassen finanziert. Dazu haben damals insbesondere die empirischen Studien von der Annemarie und Eduard Jorswieck (Dührssen und Jorswieck, 1998) beigetragen. Es gibt allerdings auch eine Vielzahl an neueren Studien. Insbesondere die Wirksamkeit von Kurzzeittherapien ist sehr gut erforscht, da sie einfacher und kostengünstiger zu untersuchen sind. In diesem Bereich erweisen sich psychoanalytische Kurzzeittherapien bei vielen Störungsbildern als genauso wirksam wie Verhaltenstherapien. Ein Beispiel ist die im Jahr 2023 erschienene Metaanalyse des niederländischen Therapieforschers Frederik Wienicke und Kollegen (Wienicke et al., 2023). Generell gilt jedoch, dass nur wenige Menschen von einer Kurzzeittherapie profitieren. Längerfristig helfen Kurzzeittherapien kaum mehr als einem Viertel der Patient*innen wie der Therapieforscher Cord Benecke in seiner Übersichtsarbeit schreibt (Benecke, 2021). Wie man sich vorstellen kann, ist dies besonders zutreffend bei chronischen und komplexeren Störungen.

Langzeittherapien sind sehr viel schwieriger zu untersuchen. Nicht nur weil sie zeitintensiver sind, sondern weil sich Fortschritte nur sehr langsam vollziehen und Langzeittherapien einem individuelleren Prozess folgen. Für sie gibt es keine Manuale, was nicht heisst, dass man ihre Wirksamkeit nicht belegen kann. Besonders beachtenswerte Ergebnisse erzielten die Studien von Paul Knekt und Kollegen aus dem Jahr 2009 (Knekt et al., 2009) und Peter Fonagy aus dem Jahr 2015 (Fonagy et al., 2015). Sie zeigen, dass psychoanalytische Langzeittherapien oft zu strukturellen Veränderungen führen, die noch lange wirken und sogar noch über das Ende einer Therapie hinaus zu einer stetigen Verbesserung führen. Dies zeigten auch die Untersuchungen von Woll und Schönbrodt aus dem Jahr 2019 (Woll und Schönbrodt, 2019). Weitere nennenswerte Studien, die immer wieder zitiert werden, sind die Metaanalyse von Leichsenring und Rabung aus dem Jahr 2013 (Leichsenring et al., 2013) und die randomisierte kontrollierte LAC-Studie von der Schweizerin Marianne -Bohleber aus dem Jahr 2019 (Leuzinger-Bohleber et al., 2019). Der Nachfolger der LAC-Studie, die MODE-Studie, ist gleich im Anschluss 2019 gestartet und endet 2026. Und erst in diesem Jahr publizierte Linka Krakau, eine junge Doktorandin der Unimedizin Mainz unter der Leitung von Marianne Leuzinger-Bohleber und Kollegen wieder eine hochrangige Studie im British Journal of Psychiatry (Krakau et al., 2024). Die psychoanalytische Therapieforschung ist also höchst aktiv und wir können uns noch auf viele weitere spannende Ergebnisse freuen. Eine detailliertere Beschreibung verschiedener Studien und Metaanalysen wird in Folge 81 besprochen, inklusive einer ausführlichen Aufstellung zahlreicher Quellenangaben in den Show Notes.

Wichtig in diesem Zusammenhang zu verstehen ist ausserdem folgender Aspekt. Wenn psychoanalytische Langzeittherapien nachhaltiger sind, sind sie auch wirtschaftlicher. Dies konnten De Maat und Kollegen im Jahr 2007 (Maat et al., 2007) eindrücklich belegen. Dieser Aspekt findet im wissenschaftlichen und gesundheitspolitischen Diskurs heute leider oft kaum Beachtung.

Wie geht Psychoanalyse in den Kliniken?

Auch wenn Cecile und Jakob in ihrem Podcast immer wieder von Erfahrungen aus den Kliniken berichten (Jakob selbst forscht am Universitätsklinikum Heidelberg und es gibt eine Aufzeichnung von einem seiner Vorträge auf Spotify zum Thema Sterbebegleitung und frühkindliche Erfahrungen am Lebensende unter dem Namen Psychoanalyse im Mittschnitt, die sehr berührend ist), gibt es (noch) keine eigene Folge zur Psychoanalyse in den Kliniken. Darauf soll in diesem Beitrag dennoch hingewiesen werden, da es ein wichtiges Thema für Psychologie Studierende ist und viele ihre ersten praktischen Therapieerfahrungen sehr wahrscheinlich in der Klinik machen werden. Das Studentische Forum Psychoanalyse Zürich (siehe Seitenkasten) bietet aus diesem Grund in diesem Semester auch verschiedene Möglichkeiten an, mit Psychoanalytiker*innen und psychodynamisch praktizierenden Ärzt*innen und Psycholog*innen aus den Schweizer Kliniken in Kontakt zu kommen. Am 23. Oktober 2024 können Studierende zum Beispiel Dr. med. Joram Ronel kennenlernen. Er ist Psychoanalytiker, Lehrbeauftragter an der ETH für Psychosoziale und Psychosomatische Medizin und Chefarzt der Barmelweid Klinik. Oder Simon Mettler. Herr Mettler hat selbst an der Universität Zürich Psychologie studiert, seine Ausbildung in psychodynamischer Psychotherapie am Psychoanalytischen Seminar in Zürich absolviert und ist heute Leitender Psychologe auf der Akutstation der Psychiatrie Winterthur.

Anders als die empirische Psychologie ist die Psychoanalyse eine Wissenschaft, die in der Praxis entstanden ist und bis heute in den Kliniken praktiziert wird. Zwar stehen die klassischen Langzeittherapien aufgrund der stetigen Ökonomisierung der Spitäler unter enormem Druck, die Psychoanalyse mit ihrer Vielfältigkeit bietet jedoch viele verschiedene Ansätze, die psychoanalytisches Arbeiten in der Klinik möglich machen. Ein Beispiel ist das «Essener Modell» von Paul L. Janssen, Psychoanalytiker, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie und Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. In seinem integrativen Behandlungsmodell wird das gesamte Leben auf Station als therapeutischer Raum im Sinne einer fördernden und haltenden Umwelt gesehen. Ein anderer Ansatz ist die «Milleutherapie» des Psychiaters, Psychoanalytikers und Mitbegründers der Gruppenanalyse, Wilfried Bion, der die Station als therapeutische Gemeinschaft verstand, in der die Patienten sich unter Anleitung von Fachleuten gegenseitig im Therapieprozess unterstützen. Die verschiedenen Ansätze zur Behandlung von schweren Störungen wie Borderline-Persönlichkeitsstörungen wurden weiter oben schon angesprochen. Aber auch in der Behandlung von schizophrenen Patient*innen kann die Psychoanalyse einen wichtigen Beitrag leisten wie Cecile und Jakob in Folge 12 zur Psychose und Schizophrenie eindrücklich schildern.

Sometimes a Cigar is just a Cigar

Und manchmal ist ein Podcast einfach nur ein Podcast. Wer noch mehr über moderne Psychoanalyse erfahren möchte, wie sie in Kliniken praktiziert wird und was es Neues aus der Forschung gibt, abonniert den Podcast «Sometimes a Cigar is just a Cigar» des Studentischen Forums Psychoanalyse Zürich, der im Herbstsemester 2024 erscheinen wird. In der ersten Folge spricht Dr. med. Sebastian Thrul, Oberarzt und Psychoanalytiker in der Psychiatrie Baselland, wo er die zwei Sprechstunden für ADHS und Geschlechterfragen leitet.

Psychoanalyse an der Universität Zürich

Viele Jahrzehnte prägten Prof. Dr. Ullrich Moser, Psychoanalytiker und von 1968 bis 1990 Inhaber des Lehrstuhls für Empirische Psychologie und seine Nachfolgerin Prof. Dr. Brigitte Boothe, Psychoanalytikerin und Inhaberin des Lehrstuhls für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Psychoanalyse bis zu Ihrer Emeritierung im Jahr 2013, das Fach Psychologie an der Universität Zürich.

Während Ullrich Moser die Empirische Psychologie auf breiter Grundlage vertrat und sich durch seine sehr kreative und interdisziplinäre Forschung auszeichnete (er war zum Beispiel Pionier auf dem Gebiet der Anwendung von Computersimulationen auf Konzepte der Klinischen Psychologie, insbesondere psychoanalytische Abwehrprozesse und Traumvorgänge), widmete Brigitte Boothe sich der Erforschung klinischer Erzählungen und publizierte zur Psychoanalyse der Weiblichkeit. Ausserdem setzte sie sich für psychotherapeutischen Ausbildungsmöglichkeiten an der Universität Zürich ein. Beispielsweise leitete sie viele Jahre den auf Ihre Initiative gegründeten Master of Advanced Studies in Psychoanalytic Psychotherapy (MASP), einen postgradualen vierjährigen berufsbegleitenden Studiengang an der Universität Zürich.

Seit der Emeritierung von Ullrich Moser und Brigitte Boothe ist das psychologische Institut der Universität Zürich, das mit seinen über 20 Professuren zu den grössten psychologischen Instituten im deutschsprachigen Raum gehört, mehrheitlich verhaltenstherapeutisch geprägt und Ausbildungsmöglichkeiten in psychoanalytischer Psychotherapie gibt es keine mehr. An anderen Universitäten ist die Situation ähnlich. Diese Entwicklung ist zumindest in Hinblick auf die zukünftige therapeutische Versorgung unserer Gesellschaft bedenkenswert. Schliesslich liegt die heilsame Wirkung von erfolgreichen Psychotherapien doch im Wesentlichen in der Vielfältigkeit der Behandlungsansätze.